Diagnostik

Auf Grund der „komplexen Symptomatik“ (Biber 2012, S.91) dient eine ausführliche Anamnese, das Wissen über den detaillierten klinischen Status sowie bisher durchgeführte Hilfsuntersuchungen als Basis der Diagnostik (vgl. Hotz und Spalinger 2009, S.10).

Schönweiler und Ptok (2010, S.329) geben an, dass die Angaben der Patienten ausschlaggebend für den Einsatz weiterer diagnostischer Mittel sind.
Um einen möglichst hohen Therapieerfolg zu ermöglichen, sollte die Diagnostik zum frühestmöglichen Zeitpunkt durchgeführt werden (vgl. Biber 2012, S.91).

Diagnostik bei frühkindlicher Dysphagie

Da im frühkindlichen Alter isolierte Schluckstörungen nur selten auftreten, ist eine interdisziplinäre Diagnostik empfehlenswert, um möglichst alle Faktoren erkennen und berücksichtigen zu können. Schwierigkeiten während des Schluckvorgangs werden häufig erst spät erkannt, etwa durch geringe Trinkmengen oder den Abfall der Sauerstoffsättigung bei der Nahrungsaufnahme (vgl. Biber 2012, S.91.

Als diagnostisches Mittel empfiehlt Biber (S.94) eine logopädische Begutachtung des betroffenen Kindes, bei der folgende Kriterien überprüft werden:

Allgemeine Kriterien:

- Wachheit und Bewusstseinslage

- Körpertonus und Körperhaltung im Bett

- Allgemeine Sensibilität

- Atmung (vgl. Biber 2012, S.96)

Orofaziale Strukturen und Funktionen:

- Mimische Bewegungen

- Reaktion auf Berührung im orofazialen Bereich

- Spannung der orofazialen Muskulatur

- Lippenschluss

- Speichelfluss

- Lage und Bewegung der Zungen

- Intra- und extraorale Strukturen

- Saugen an Finger und Schnuller (vgl. Biber 2012, S.101)

Trinkversuch:

- Mundschluss

- Bewegungen des Kiefers und der Zunge

- Saugkraft und Saugfrequenz

- Schlucken

- Koordination von Saugen, Schlucken und Atmen

- Husten

- Stimme

- Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz sowie Herzfrequenz

- Sensorik (vgl. Biber 2012, S.118)

Zu beachten ist hierbei, dass vor der Durchführung eines Trinkversuches das Risiko einer Aspiration ausgeschlossen werden muss (vgl. Biber 2012, S.113.

Zur genauen Abklärung von anatomischen Veränderungen und zum Ausschluss einer Aspiration können, wie bei der Diagnostik von Dysphagien im Erwachsenenalter, bildgebende Verfahren eingesetzt werden (vgl. Hotz und Spalinger 2009, S.10), welche im nächsten Kapitel beschrieben werden.

Diagnostik bei Dysphagie im Erwachsenalter

Bei der Diagnostik von Dysphagien im Erwachsenenalter sind folgende Faktoren abzuklären:

- Untersuchung der am Schluckvorgang beteiligten Strukturen

- Schweregrad der Dysphagie

- angemessene Ernährungsweise

- Art des Therapieverfahrens (vgl. Prosiegel et al. 2010, S.102)

Dazu kommen nachfolgend kurz vorgestellte Diagnostikverfahren zum Einsatz:

Aspirationsschnelltest:

Um einen ersten Eindruck über das Schluckmuster und einer eventuellen Aspirationsgefahr des Betroffenen zu erhalten, erwies sich der „90-ml-Wasser-Test“ oder auch „3-Ounce Water Swallow Test“ als aussagekräftig.
Hierbei wird eine Tasse mit 90 ml Wasser, eventuell ein Strohhalm sowie eine Spritze zur Dosierung benötigt.
Der Betroffene soll in sitzender Position ohne Unterbrechung das Wasser trinken, was bei Bedarf durch einen Strohhalm geschehen kann. Empfohlen wird ein Vortest mit Hilfe der Spritze, mit der kleinere Wassermengen verabreicht werden können.
Bei Anzeichen auf eine Aspiration ist der Test abzubrechen.

Aspirationshinweise und somit auch Abbruchkriterien sind:

- Verbleibende Flüssigkeit in der Tasse

- Husten oder Erstickungsanzeichen bis zu einer Minute nach Testende

- feuchte Stimmqualität (vgl. Bartolome et al. 2014, S.149)

Klinische Schluckuntersuchung:

Bei positivem Befund des Aspirationsschnelltests wird eine klinische Schluckuntersuchung durchgeführt,für die bisher noch keine einheitliche Standardisierung existiert.

Die meisten Schluckuntersuchungen enthalten die drei Bereiche Anamnese, Überprüfung der am Schluckakt beteiligten motorischen und sensorischen Funktionen sowie eine direkte Schluckprobe.

An Material für die Durchführung einer klinischen Schluckuntersuchung wird folgendes benötigt:
Gummihandschuhe, Spatel, Taschenlampe, Wattestäbchen, Tee- und Esslöffel, Spritze zur Dosierung, Becher, Wasser, Götterspeise und feste Nahrung für die Probeschlucke sowie eine Spuckschale (vgl. Bartolome et al. 2014, S.153).

Ziele der Untersuchung:

- Abklärung einer Schluckstörung und der betroffenen Schluckphasen

- Notwendigkeit zusätzlicher apparativer Untersuchungen

- Erforderlichkeit von Sofortmaßnahmen zum Schutz der Atemwege oder der Sicherstellung der Ernährung

- Wahl der Therapieform

- Zustand der Kommunikationskompetenz und Belastbarkeit des Betroffenen (vgl. Bartolome et al. 2014, S.163)

Radiologische Funktionsdiagnostik:

Die bildgebenden Verfahren Computertomografie (CT) sowie Magnetresonanztomografie (MRT) sind durch die Möglichkeit schneller Bildabfolgen und hoher Kontraste der Weichteile besonders für die Diagnostik der am Schluckakt beteiligten Strukturen geeignet. Allerdings ist die Untersuchung bei diesen Verfahren nur im Liegen möglich, sodass besonders bei Patienten mit erhöhtem Aspirationsrisiko eine Bildgebung des Schluckprozesses nicht möglich ist (vgl. Bartolome et al. 2014, S.120).

Videofluoroskopie:

Zur Feststellung von dynamischen Prozessen wird in der Regel das Verfahren der Videofluoroskopie eingesetzt, bei dem der Schluckakt mit bis zu 30 Bilder pro Sekunde aufgenommen werden kann (vgl. Bartolome et al. 2014, S.121).

Um eine detaillierte Darstellung der beteiligten Strukturen zu erhalten ist die Verwendung eines röntgenstrahlenundurchlässigen Kontrastmittels notwendig (vgl. Bartolome et al. 2014, S.126).

Bei der Durchführung wird der Betroffene in stehender oder sitzender Position seitlich zum Untersuchungsgerät platziert. Anschließend wird mit Kontrastmittel vermengte Flüssigkeit sowie breiartige und feste Nahrung geschluckt und dokumentiert (vgl. Bartolome et al. 2014, S.129). Dabei wird mit einer Konsistenz begonnen, die vom Betroffenen sicher zu schlucken ist (vgl. Prosiegel et al. 2010, S.112).

Die Auswertung der Ergebnisse gibt Aufschluss über:

- anatomische und/oder strukturelle Auffälligkeiten

- den Fluss des Nahrungsbolus

- das Verhältnis von Zeit und Bewegungsausmaß zum Bolusfluss

- Effektivität von eventuell angewendeten kompensatorischen Schluckmaßnahmen (vgl. Bartolome et al. 2014, S.129).

Videoendoskopische Untersuchung der Schluckfunktion:

Ein weiteres bildgebendes Verfahren stellt die Videoendoskopie dar, wobei zwischen der transnasalen Untersuchung mit einem flexiblen Endoskop und der transoralen Untersuchung mit einem starren Lupenlaryngoskop unterschieden wird.
Als Standarduntersuchung gilt die transnasale Untersuchung, weshalb diese Methode in der vorliegenden Arbeit beschrieben wird (vgl. Bartolome et al. 2014, S.179).

Bei der Durchführung wird die Endoskopspitze durch ein Nasenloch des sitzenden Patienten eingeführt, sodass das Gaumensegel, Stimmbänder und andere Strukturen begutachtet werden können. Des Weiteren können geringe Mengen von aspirierter Nahrung oder Flüssigkeit in der Trachea zu sehen sein.

Die Untersuchung erfolgt zuerst als Ruhebeobachtung, bei der die Beschaffenheit der Schleimhaut und anderer Strukturen überprüft wird sowie eventuelle Speisereste erkannt werden können.

Als nächstes findet eine Funktionsprüfung ohne Nahrung statt, bei der eine Überprüfung des velopharyngealen Abschlusses, der Stimmbandbeweglichkeit bei Atmung und Phonation sowie die Reaktion des Patienten auf Berührungen mit der Endoskopspitze stattfindet.

Abschließend wird eine Funktionsprüfung mit Nahrung durchgeführt. Dabei werden eventuelle Residuen lokalisiert, ein vorzeitiges Abgleiten des Bolus festgestellt und eine Penetration oder Aspiration nachgewiesen (vgl. Prosiegel et al. 2010, S.109f).

Kölner Befundsystem für Schluckstörungen (Kö.Be.S.):

Das Kölner Befundsystem für Schluckstörungen wurde im Jahr 2007 von Ulrich Birkmann mit dem Ziel, in einem möglichst geringen Zeitraum von maximal 45 Minuten, eine Aussage über alle am Schluckvorgang beteiligten Bereiche treffen zu können, veröffentlicht (vgl. Birkmann 2007, S.3).

Das Kö.Be.S setzt sich aus folgenden 7 Bereichen zusammen:

1. Anamnese

2. Beobachtungen von Haltung und Gesicht

3. Überprüfung der orofazialen Bewegungen

4. Überprüfung der orofazialen Sensibilität

5. Inspektion des Mundes inkl. Zähne, Zahnfleisch, Zunge, Gaumen

6. Überprüfung von Schluck-, Husten und Würgereflex

7. Beobachtung während der Nahrungsaufnahme (vgl. Birkmann 2007, S.6)

Die zu überprüfenden Nahrungskonsistenzen sind: breiig, flüssig, fest sowie krümelig (vgl. Birkmann 2007, S.25)

Das Verfahren ist als Ergänzung zu bildgebenden Diagnostikverfahren wie etwa der Videofluoroskopie anzusehen und beschreibt dabei die Symptome einer Schluckstörung rein deskriptiv, ohne eine Diagnose zu erstellen (vgl. Birkmann 2007, S.4).

Der Olsberger Schluck-Beobachtungs-Bogen (O-SBB):

In der sprachtherapeutischen Abteilung der Klinik am Stein in Olsberg entwickelt, dient der Olsberger Schluck-Beobachtungs-Bogen (O-SBB) dem erfassen von Symptomen einer Dysphagie während der gesamten Zeit einer Mahlzeit (vgl. Hiddemann et al. 2013, S.190).

Das Verfahren wurde „klinisch praktikabel“ (Hiddemann et al. 2013, S.191) aufgebaut und soll beliebig oft wiederholt werden können, sodass sowohl eine Eingangs-, als auch Verlaufsdiagnostik möglich ist (Hiddemann et al. 2013, S.191).

Als Zielgruppe des Verfahrens sind Menschen mit neurogenen und/oder funktionellen oropharyngealen Dysphagien zu nennen. Auf Grund der besonderen Kenntnisse, die eine Beobachtung des Schluckens erfordert, sollte der O-SBB nur von ausgebildeten SchlucktherapeutInnen durchgeführt werden (vgl. Hiddemann et al. 2013, S. 194).

Eingeteilt wird der O-SBB in vier Abschnitte.
Für die zu überprüfenden Nahrungskonsistenzen Festkost, Weichkost, Flüssigkeit und Mischkonsistenz ist jeweils ein Testbogen vorgesehen, auf dem zusätzlich eine Einteilung in präorale, orale und pharyngeale Phase vorgenommen wird (vgl. Hiddemann et al. 2013, S.192).

Voraussetzung für die Durchführung der O-SBB ist die Fähigkeit der betroffenen Person, eine vollständige Mahlzeit einzunehmen. Des Weiteren muss eine ausreichende Wachheit und Prothesenversorgung gegeben sein und eine aufrechte Sitzposition eingenommen werden können (vgl. Hiddemann et al. 2013, S. 194).

Die gewonnenen Ergebnisse der Beobachtung geben Hinweise auf eine weiterführende Kostempfehlung für die Betroffenen (vgl. Hiddemann et al. 2013, S.190).

Literatur

Bartolome, G., & Schröter-Morasch, H. (Hrsg.). (2014). Schluckstörungen. Diagnostik und Rehabilitation (5. Aufl.). München: Elsevier Urban & Fischer.

Biber, D. (2012). Frühkindliche Dysphagien und Trinkschwächen. Leitfaden für Diagnostik, Management und Therapie im klinischen Alltag. (1. Aufl.). Wien: Springer Wien.

Birkmann, U. (2007). Kö.Be.S. Kölner Befundsystem für Schluckstörungen. (1. Aufl.). Köln: ProLog Therapie- und Lernmittel.

Hiddemann, I., Moriz, M., & Zink, J. (2013). Der Olsberger Schluck-Beobachtungs-Bogen (O-SBB). Ein Verfahren zur systematisierten Bewertung von Essensbegleitung bei Dysphagie. Logos, 21 (3), 190–196.

Hotz, R., & Spalinger, J. (2009). Ess- und Schluckstörungen im Kleinkindesalter. The medical journal, 1, 8-10.

Thiel, M. M., & Ewerbeck, C. (Hrsg.). (2010). Dysphagie. Diagnostik und Therapie Ein Wegweiser für kompetentes Handeln. Berlin, Heidelberg: Springer (Praxiswissen Logopädie).

Schönweiler, R., & Ptok, M. (2010). Phoniatrie und Pädaudiologie. Krankheiten der Sprache, der Stimme und des Gehörs. (4. Aufl.). Lübeck.